Namorado de Sandy acusado de fraude milionária; fracionar recibo é crime?
O médico Pedro Gomes de Andrade, namorado da cantora Sandy, foi proibido em fevereiro de fracionar o valor de consultas em recibos. A decisão tornou-se pública nesta semana. Em outubro, a SulAmérica o denunciou por fraude, indicando prejuízo de R$ 2,3 milhões.
A decisão foi confirmada pelo relator Miguel Brandi, após recurso apresentado na 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça. O mérito da ação ainda não foi analisado.
Procurado pelo UOL, Pedro Andrade não retornou até o momento. Se o fizer, o texto será atualizado.
Por que a prática é fraude?
Valor da consulta, exame ou procedimento é dividido em várias notas para o paciente receber mais reembolso. Isso acontece pois há um valor máximo de repasse estabelecido em contrato, a depender do plano de saúde. Andrade tem uma clínica no Jardim Paulista, região nobre da capital paulista, e as consultas chegam a custar até R$ 4.500. A SulAmérica alega que, em seis meses, uma paciente pediu reembolso de 14 consultas com notas fiscais de R$ 120, por exemplo. Durante o processo, a defesa do médico negou irregularidades e disse que os recibos estão "em conformidade com a legislação tributária".
Fracionamento é proibido por ser uma fraude contratual e pode até configurar estelionato. "A prática busca simular atendimentos distintos para aumentar indevidamente o valor do reembolso, violando o princípio da boa-fé [art. 422 do Código Civil] e podendo configurar estelionato [art. 171 do Código Penal]", explica a advogada Gabrielle Chalita, integrante da Comissão Especial de Direito Médico e Saúde da OAB-SP (Ordem dos Advogados do Brasil São Paulo).
Médico recebe punições, com o risco de perder o registro profissional. Há sanções éticas, como advertência, suspensão ou cassação do exercício profissional. "Em casos comprovados, a operadora comunica o fato ao Ministério Público, ao Conselho Regional de Medicina e, se cabível, à ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar]", explica Chalita, do escritório Rubens Naves Santos Júnior.
Tanto pacientes quanto médicos podem responder criminalmente pelo fracionamento de recibos médicos, desde que comprovada a intenção de fraudar o plano de saúde — ou seja, o dolo (pode ser enquadrada no crime de estelionato - art. 171 do Código Penal).
Pacientes também sofrem outras consequências. Eles devem devolver os valores julgados indevidos. Além disso, o plano de saúde pode rescindir o contrato.
Tecnologias cruzam os dados para apurar possíveis fraudes. A SulAmérica iniciou a investigação após desconfiar do volume de notas fiscais enviadas entre janeiro de 2022 e outubro de 2024 (foram 6.637, no total). Sistemas analisam esses documentos, avaliando a frequência de atendimentos e os valores. "Recibos com datas próximas, valores repetidos e volume incompatível com a capacidade do prestador são indícios claros", diz a advogada Gabrielle Chalita.
Prejuízo bilionário em cinco anos. A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) afirmou ao UOL que o reembolso fracionado causou prejuízo R$ 12 bilhões entre 2019 e 2024.
A Abramge alerta para o impacto das fraudes nos reembolsos aos planos de saúde, especialmente a prática conhecida como reembolso fracionado, que consiste na emissão de múltiplos recibos para um único procedimento. Essa conduta infringe as regras de reembolso, distorce os custos reais e compromete a sustentabilidade do setor.
Entre 2019 e 2024, fraudes relacionadas a reembolsos causaram um prejuízo estimado em mais de R$ 12 bilhões, afetando diretamente os mais de 52,2 milhões de beneficiários da saúde suplementar. Embora tenha trazido agilidade aos processos, a digitalização também facilitou práticas indevidas, como a emissão de recibos duplicados e a declaração de atendimentos inexistentes. Trecho de nota da Abramge enviada ao UOL
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