Empresas podem cortar plano de saúde? Quais são seus direitos?

Cada vez mais, seguradoras cancelam planos de saúde de clientes. As queixas sobre cancelamentos unilaterais de planos de saúde saltaram 60% nos últimos quatro anos, apontam dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Rescisão unilateral acontece quando a operadora do plano de saúde decide, sozinha, rescindir o contrato com o beneficiário e tirá-lo do rol de usuários do convênio. Em 2019, foram 10.777 queixas registradas por esse tipo de problema. Em 2020, subiu para 11.651; 2021 foram 12.293; 2022 foram 12.887 e, em 2023, saltou para 17.345. Só nos primeiros meses deste ano, de janeiro a março, foram 4.873 queixas.

Esses números dizem respeito a relatos de beneficiários, sem análise sobre eventual infração da operadora. As reclamações ainda passarão por análise da ANS. Também incluem todas as modalidades de planos de saúde, que são planos individuais e familiares, contratados diretamente pelo beneficiário, e planos coletivos por adesão ou corporativos, contratados por intermédio de sindicatos ou empresas.

Por que os planos de saúde estão cancelando convênios?

Empresas dizem que movimento é contínuo. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa o setor, explica que as operadoras "avaliam continuamente cada um dos seus produtos comercializados em conformidade com as regras da ANS" para "garantir a qualidade na prestação dos serviços de saúde e a sustentabilidade dos contratos".

"Essa avaliação pode indicar a necessidade de readequar a estrutura dos produtos (planos de saúde) e descontinuar outros. Vale ressaltar, entretanto, que pode haver a rescisão do contrato entre as pessoas jurídicas (a empresa contratante e a operadora) a pedido de uma ou outra parte, devendo ser sempre precedida de notificação prévia, observando-se as disposições contratuais", explica.

Isso pode acontecer?

As regras são diferentes conforme o plano contratado.

Para planos individuais e familiares, a operadora só pode rescindir o contrato em duas situações, conforme explica o advogado especialista em Direito da Saúde João Pedro Silvestrini:

• Inadimplência. Se o beneficiário não estiver pagando as mensalidades há mais de 60 dias, ele deve receber uma notificação da operadora para quitar a dívida antes do cancelamento. "Isso não impede que a operadora cobre a dívida do consumidor inadimplente de outras formas, seja negativando o nome, com protesto ou via Judiciário", completa Silvestrini.
• Fraude. Acontece quando o beneficiário faz algo ilegal, como omitir doença na declaração de saúde ao adquirir o plano ou fazer pedidos de reembolsos de pedidos de reembolsos de valores de exames e consultas que não foram realizados, por exemplo. "Nesses casos, apenas haverá a rescisão unilateral após um processo administrativo na ANS", diz.

Já para planos coletivos, as regras são mais brandas para as empresas. Esses planos são a maioria dos convênios de saúde no Brasil - cerca de 82% dos contratos, segundo dados da Abramge. Resolução da ANS permite o cancelamento unilateral pela operadora, mesmo sem justificativa, após o prazo de vigência inicial. Para isso, a operadora deve comunicar com, no mínimo, 60 dias de antecedência.

Mas planos não podem evitar pacientes com riscos maiores. É "proibida a prática de seleção de riscos pelas operadoras de planos de saúde no atendimento, na contratação ou na exclusão de beneficiários" em qualquer modalidade. E, nos planos coletivos, não se pode excluir um ou outro beneficiário. O cancelamento deve ser para todo o grupo incluído no contrato.

E se eu estiver em tratamento?

A ANS proíbe que a operadora cancele unilateralmente o contrato, seja qual for a razão, durante internação do titular ou de dependente do convênio. Ou seja, até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todos os custos do atendimento. Da mesma maneira, segundo a Abramge, os procedimentos autorizados enquanto o contrato estava ativo continuam cobertos pela operadora, já que foram solicitados quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo.

Por outro lado, o cancelamento pode acontecer no meio de um tratamento — mas há maneiras de o beneficiário recorrer. "O grande problema dos planos coletivos é que são por adesão, ou seja, assinamos sem discutir os termos. No caso de quebra de contrato pela seguradora, só resta ao beneficiário recorrer à Justiça para tentar anular o cancelamento e reativar seu plano ou pleitear indenização", explica o advogado.

De qualquer forma, não é um processo simples, segundo explica o advogado. "É preciso que o consumidor demonstre que foi vítima de cancelamento sem justo motivo e sem prévia notificação, deixando-o em situação de vulnerabilidade", aponta.

É possível assegurar a continuidade da assistência com a portabilidade de carências, direito garantido pela ANS. Ou seja, desta forma, é possível contratar um novo plano de saúde sem precisar cumprir novos prazos de espera, a carência, para realizar determinados procedimentos. Isso é feito a partir da carta de portabilidade de plano de saúde, na qual o convênio de origem detalha as informações do beneficiário para que o novo convênio considere na adesão.