Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde?

No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o setor.

Essa consulta pode ser feita no site da ANS. 

A ANS também elabora um rol de procedimentos, que é a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. . Ele é atualizado regularmente e pode ser checado na página da ANS.

Planos de saúde não são obrigados a cobrir:

• Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox) ou de emagrecimento com finalidade estética
• Transplantes, à exceção de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutâneos (por exemplo, enxerto de ósseos, músculos e pele)
• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (tratamentos que ainda não tenham comprovação científica) 
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos (exemplo: cirurgias plásticas)
• Fornecimento de órteses (por exemplo: lentes de contato, óculos, muletas, colete, meia elástica), próteses (por exemplo: prótese de olho, orelha, nariz, membros mecânicos) e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos
• Fornecimento de remédios não-registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pode-se consultar se o remédio está registrado no site da Anvisa (veja neste link)
• Fornecimento de remédios para tratamento domiciliar (os planos não são obrigados a pagar remédios tomados em casa), exceto medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e para o controle de efeitos adversos relacionados a quimioterapia
• Inseminação artificial
• Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto, exceto nos casos permitidos por lei)
• Casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades
• Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar

Garantias que os planos de saúde devem oferecer

• Consultas médicas ilimitadas, dias de internação hospitalar e em CTI
• Durante o período de internação hospitalar, estão cobertas as sessões e/ou consultas por outros profissionais de saúde (nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros) em número ilimitado, desde que solicitado pelo médico assistente.
• Consultas/sessões com os outros profissionais da saúde (psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista) apresentam cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização (DUT), constantes no anexo II da RN 428/2017, em vigor, que estabelece número mínimo de sessões e transtornos abarcados. 
• Cirurgias por videolaparoscopia (menos invasivas e com menor risco aos pacientes) e radioterapia com IMRT (modulação da intensidade do feixe). No caso da radioterapia com IMRT, a cobertura só é obrigatória para tumores da região de cabeça e pescoço (com diretriz de utilização), áreas que possuem órgãos e glândulas mais sensíveis à radiação. 
• Medicamentos imunobiológicos para tratamento de artrite reumatoide e medicamentos imunobiológicos endovenosos para tratamento de artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante, nos planos ambulatoriais.
• Obrigatoriedade do fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados.
• Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos preventivos, restaurações, endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente (quando incluir plano odontológico).
• Obrigatoriedade de cobertura de cirurgias menores odontológicas, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (quando incluir plano odontológico)

Doenças ou lesões preexistentes

As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.

Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período de no máximo 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente. 

Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.

Aids e Câncer

A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções).

Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes.

Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura.

Doenças infectocontagiosas, como dengue, febre amarela e malária

É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.

O rol de procedimentos da ANS prevê a detecção por teste rápido de doenças infectocontagiosas, como a dengue e a zika, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento dessas doenças.

Em casos de internação, os procedimentos realizados e os medicamentos administrados durante o período de internação são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde hospitalares.

Órteses, próteses e materiais especiais

Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.).

Para saber quais são os materiais implantáveis e não implantáveis, verifique neste link.

Fisioterapia

Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.

Psicoterapia

Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato quando preenchidos os critérios constantes no anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da RN 428/2017.

Procedimentos considerados especiais

Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar, de acordo com os parâmetros e cobertura especificados pela RN 428/2017 e pelo rol de procedimentos em vigor (Anexo I da RN 428/2017):

a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;
c) procedimentos radioterápicos;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g) embolizações;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física;
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes

Distúrbios visuais (miopia, hipermetropia e astigmatismo)

Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a) miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus

b) hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus

Obesidade mórbida

As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas no anexo II das Diretrizes de Utilização constantes na RN 428/2017.

Acompanhante

A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos.

O Estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.

A gestante tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, para o caso dos planos hospitalares com obstetrícia nos da segmentação Referência.

O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.

Deficientes físicos (portadores de necessidades especiais)

A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.

Transtornos psiquiátricos

A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças como depressão, ansiedade, déficit de atenção e outros), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.

Estão garantidas, ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; internação psiquiátrica hospitalar em número e duração ilimitados; hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.

Também deve ser garantido um mínimo, por ano de contrato, de 18 consultas com psicoterapeuta e de 40 consultas ou sessões de atendimento com psicólogo ou terapeuta ocupacional. 

Transplantes de rim e córnea

Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão

Todos os planos de saúde têm cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.

Planos antigos e planos novos

A lei que criou a ANS, em 2000, atribuiu à agência a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato (pessoa física ou jurídica) e o motivo do aumento. 

No caso dos planos individuais, os reajustes só podem acontecer com autorização da ANS.

Isso é válido para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999. Antes dessa data, o que vale é aquilo que está no contrato.

Os planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999.

Os planos novos são aqueles firmados a partir de 2º de janeiro de 1999.

Já os contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos.

Adequar-se à lei significa que a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar para ampliar o conteúdo de origem de maneira a contemplar todas as regras previstas nos contratos novos, inclusive o reajuste com autorização prévia da ANS.

A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção, embora a adaptação não possa ser realizada unilateralmente pela empresa provedora. O que pode ocorrer aí é um aumento da mensalidade devido à adaptação do novo contrato às novas regras.

Reajuste de mensalidades

As possíveis causas para a aplicação de reajustes são:

1) reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)

2) reajuste por mudança de faixa etária

1) Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)

Os reajustes anuais seguem a variação dos custos médico-hospitalares e só pode ocorrer uma única vez a cada 12 meses, no aniversário do contrato.

Esses reajustes ocorrem de acordo com algumas características básicas do plano contratado.

Entre esses fatores, estão época da contratação (antes ou depois de 1º de janeiro de 1999), tipo de contrato (individual/familiar ou coletivo), tipo de cobertura (exclusivamente odontológica, médica/hospitalar etc.).

No site da ANS, é possível consultar se a operadora do plano está autorizada pela Agência a realizar os reajustes por variação de custos (veja neste link).

Para a consulta, é preciso informar o número do registro da operadora na ANS, sua razão social (nome) e CNPJ.

Esses dados estão disponíveis quando é feita a verificação de registro da empresa que oferece o plano na Agência (veja neste link).

• Reajuste de planos coletivos

Os planos coletivos são aqueles em que uma empresa, uma associação ou um sindicato contratam uma operadora para oferecer o plano de saúde a seus funcionários ou associados.

Não há um índice único de reajuste de planos coletivos. Nesse caso, ocorre a negociação entre operadoras de planos de saúde e as empresas, associações ou sindicatos, e não há necessidade de autorização prévia da ANS.

Para os planos coletivos com até 30 beneficiários, as operadoras devem estipular um único percentual de reajuste anual para todas os seus contratos com até esse número de vidas.

• Reajuste de planos individuais novos ou adaptados com cobertura médica/hospitalar

O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação.

A empresa que oferece o plano é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos médico-hospitalares.

• Reajuste de planos individuais antigos com cobertura médica/hospitalar

Nessa situação, vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGP-M, IPC etc.) ou a cláusula de reajuste seja clara.

Se as condições de reajustes não estiverem determinadas de maneira clara no contrato, a operadora deverá aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos.

Algumas operadoras celebraram um TC (Termo de Compromisso) com a ANS para autorização do reajuste financeiro anual a ser aplicado em seus contratos individuais/familiares firmados anteriormente a 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98.

• Reajuste de planos exclusivamente odontológicos individuais novos ou adaptados

O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independentemente da data da contratação, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços (IGP-M, IPC etc.) definido no contrato.

Caso na cláusula não haja o índice ou haja mais de um, a operadora deverá oferecer um termo aditivo ao contrato, que descreve qual será o índice aplicado. Se o beneficiário não aceitar a oferta, o índice adotado passa a ser o IPCA.

2) Reajuste por mudança de faixa etária

Esse reajuste ocorre quando a pessoa passa de uma determinada faixa etária (conforme as faixas etárias previstas no contrato).

Pode haver reajustes diferenciados por faixa etária para cada beneficiário do plano, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usuários.

Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos.

De acordo com a época da contratação do plano, há três regras diferentes de reajuste por faixa etária:

• Contratos antigos

Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas.

• Contratos assinados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003

Nesses planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente estar no contrato.

As faixas etárias previstas na legislação para esses contratos são:

1ª - 0 a 17 anos
2ª - 18 a 29 anos
3ª - 30 a 39 anos
4ª - 40 a 49 anos
5ª - 50 a 59 anos
6ª - 60 a 69 anos
7ª - 70 anos ou mais

Não há definição dos percentuais de reajuste entre as faixas, mas a mensalidade da última faixa etária (70 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos).

Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária.

• Contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004

Nos contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, para atender a determinação do Estatuto do Idoso, que não permite a variação por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos.

O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

Por exemplo, se o valor da primeira faixa é R$ 100,00, o valor da última não pode ser mais que R$ 600,00.

Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (valor pago na décima menos o pago na sétima) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas (valor pago na sétima menos o pago na primeira).

Faixas etárias obrigatórias:

1ª - 0 a 18 anos
2ª - 19 a 23 anos
3ª - 24 a 28 anos
4ª - 29 a 33 anos
5ª - 34 a 38 anos
6ª - 39 a 43 anos
7ª - 44 a 48 anos
8ª - 49 a 53 anos
9ª - 54 a 58 anos
10ª - 59 anos ou mais

Contratos novos e os assinados antes de janeiro de 1999 que foram adaptados à nova lei têm que ter as faixas etárias e os percentuais de variação por mudança de faixa etária expressos no novo contrato.

Dúvidas e sites úteis

Dúvidas podem ser esclarecidas pelo Disque-ANS: 0800 701 9656, das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira (exceto feriados nacionais). No site da ANS, em Fale Conosco, um formulário permite enviar dúvidas .

Ainda no portal, é possível procurar os postos de atendimento da Agência pelo link.

O site da ANS fornece diversos serviços para o consumidor:

• No Espaço do Consumidor é possível pesquisar o que os planos devem oferecer (rol de procedimentos), quais são os prazos de carência, informações sobre reajuste.
• Pesquisa sobre planos com comercialização suspensa, entre outros assuntos.
• Consulta ao ranking de reclamações dos planos de saúde e operadoras
• No Guia de Produtos, é possível consultar e comparar os planos disponíveis no mercado.
• Há uma cartilha com orientações sobre os planos de saúde.

Fonte

ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)