Fim da suspensão de planos de saúde: entenda Lei em tramitação na Câmara

Quais são os destaques do projeto

Essas são as principais mudanças propostas pelo projeto de lei, de acordo com Sandro Raymundo, advogado membro da Comissão Especial de Direito do Seguro e Resseguro da OAB-SP:

Proíbe a suspensão ou rescisão unilateral dos planos coletivos: O projeto de lei amplia aos planos coletivos a proibição da suspensão ou rescisão unilateral do contrato de planos de saúde pelas operadoras/seguradoras. Pela lei atual, essa proibição somente é aplicável aos planos de contratação individual.

Operadoras serão obrigadas a justificar a recusa a procedimento ou serviço: Em caso de negativa de autorização para realização do procedimento ou serviço solicitado pelo médico do segurado, a operadora deverá informar detalhadamente, por meio de documento escrito, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento ou serviço, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique.

Maior transparência nos processos de pedido de autorização de procedimentos: Os processos de pedido de autorização para realização de procedimentos ou exames deverão ser transparentes, permitindo ao usuário acompanhar, inclusive por meio digital, seu andamento e as razões para eventuais atrasos ou negativas de cobertura.

Estabelece regras e limites para coparticipação: O projeto determina que a coparticipação deve ser limitada a 30% do valor dos procedimentos ou eventos em saúde, respeitando ainda o teto do valor do plano. Estabelece ainda que, em caso de internações psiquiátricas, não poderá haver coparticipação; não veda a coparticipação em relação a internações de forma geral, para outras especialidades médicas.

Regulamenta reajustes para contratos coletivos com menos de 99 beneficiários: Cria o regime legal de reajuste por agrupamento para os contratos coletivos com menos de 99 beneficiários. Atualmente, por resolução da ANS, já há a previsão de agrupamento para contratos coletivos com menos de 29 vidas. Essa mudança visa evitar que um contrato com poucos beneficiários e que tenha alta sinistralidade tenha reajustes muito altos.

Estabelece maior ingerência da ANS para os reajustes dos planos coletivos: Estabelece anuência prévia da ANS nos planos coletivos com cem ou mais beneficiários, caso a proposta de reajuste anual das mensalidades pela variação de custos seja consideravelmente superior ao último percentual máximo de reajuste autorizado para planos individuais. A definição de "consideravelmente" fica a cargo da regulamentação a ser editada pela ANS.

Maiores beneficiados são usuários em tratamento continuado

O início dessas discussões surgiu com a crescente série de cancelamentos de contratos firmados entre operadoras de saúde e seus beneficiários. "Atualmente, basta que a operadora de saúde comunique com 60 dias de antecedência para que haja a cessação da prestação de serviços, mesmo que o paciente esteja no curso de algum tratamento de saúde", afirmou a advogada Marcela Menezes, especialista em direito processual civil do escritório Posocco & Advogados Associados.

"Os maiores afetados [pelos cancelamentos] são os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtornos Globais de Desenvolvimento (TGD), pacientes com câncer e de doenças graves que demandam tratamento de maior duração", disse Marcela.

Pelo projeto de lei, os planos não poderão cessar a prestação de serviços unilateralmente para aqueles que estão realizando tratamentos de saúde continuado, a menos que haja atraso na mensalidade em período superior a 60 dias.

O que acontece com planos já cancelados

Casos devem ser avaliados individualmente, afirma Sandro Raymundo. "Em tese, pela legislação atual, as operadoras podem cancelar os planos coletivos por adesão, mas se o exercício desse direito violar a boa-fé, acarretar uma desvantagem exagerada ou violar direitos, por exemplo, de beneficiários em tratamento médico ou idosos vulneráveis, a conduta da operadora passa a ser ilícita."

Planos de saúde se comprometeram a rever os cancelamentos dos serviços. Isso deverá ser feito principalmente em casos de pessoas em tratamento de doenças graves, como câncer e transtornos que demandam tratamento de maior duração. É o que diz a advogada Marcela Menezes.