Planos de saúde terão prazo de até 10 dias para dar resposta aos clientes

As empresas de planos de saúde serão obrigadas a cumprir prazos para dar respostas ao consumidor, além de oferecer canais de contato por telefone e pessoalmente. Dependendo do caso, as respostas terão de ser imediatas, em cinco ou dez dias no máximo.

As novas regras foram divulgadas nesta sexta-feira (15) pela Agência Nacional de Sáude Suplementar (ANS) e valem a partir de 15 de maio.

A multa em casos de descumprimento da norma varia de R$ 30 mil a R$ 100 mil. 

Cobertura

A resolução determina que, quando procuradas, as operadoras devem prestar informações e orientações imediatas sobre procedimentos e serviços, esclarecendo, por exemplo, se eles são cobertos pelo plano.

Grandes empresas

As empresas de grande porte terão de manter uma unidade para atender aos consumidores pessoalmente, funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos planos.

Elas também terão de oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana.

Pequenas e médias

As empresas de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. 

Todas as operadoras, independentemente do porte, terão de oferecer atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana, para casos de urgência e emergência.

Pedidos 

A resolução determina ainda que, sempre que houver o pedido de autorização para realização de um procedimento ou serviço, o cliente deve receber um número de protocolo.

Determina, ainda, prazos para que a resposta para esses casos seja dada. 

Nos casos em que não for possível fornecer resposta imediata à solicitação, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos clientes.

Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade (como, por exemplo, tomografia computadorizada, ressonância magnética e quimioterapia) ou de atendimento em regime de internação eletiva (programada com antecedência), o prazo para resposta é de até dez dias úteis.

Para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Justificativa

Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, o motivo deve ser informado detalhadamente ao consumidor, que também deve tomar conhecimento do dispositivo legal que justifica a resposta.

O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela ouvidoria da empresa.  Ele terá, assim, a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora.

As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao cliente.

O cliente poderá pedir que essas informações sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Eles também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.

Multas 

Em caso de descumprimento das novas regras, as operadoras poderão ser multadas em R$ 30 mil. Caso se conclua que a empresa negou cobertura indevidamente, a multa poderá ser de R$ 80 mil a R$ 100 mil.

Segundo a ANS, o objetivo da resolução é "melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde". As regras foram definidas após consulta pública feita agência no ano passado.

"Com essas regras, queremos reforçar e disciplinar o atendimento às solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, estimulando os planos de saúde a qualificarem o contato com seus beneficiários, melhorando, de forma geral, o serviço prestado", diz, em comunicado, Simone Freire, diretora de fiscalização da ANS.