Suelen
Meu ortopedista me pediu para fazer sessões de RPG e acupuntura, mas meu plano só disponibilizou o atendimento em locais distantes da minha residência. Tenho direito a buscar atendimento mais perto?

Depende. Segundo o advogado Julius Conforti, a consumidora tem o direito de usar todos os prestadores de serviços que integrem a rede credenciada compatível com a categoria do plano de saúde que ela contratou. Assim, se perto da casa dela existir um local credenciado que possa fazer o atendimento necessário, o plano deve permitir o atendimento.

Cláudio Roberto
Minha mãe tem um plano de saúde desde 1999. Ela tem osteoporose e seu médico sempre orienta que ela faça fisioterapia, mas o plano está restringindo o número máximo de sessões por ano. Isso é correto?

Não. De acordo com o advogado Julius Conforti, independentemente do ano de contratação do plano, não pode haver limitação do número de sessões de fisioterapia. "O plano de saúde deve disponibilizar o atendimento enquanto persistir a indicação do médico", diz.

Sou cliente de uma empresa de plano de saúde desde junho de 1991. Tenho obesidade mórbida e estou fazendo dieta orientada por endocrinologista. Quando alcançar meu peso ideal será necessário fazer uma cirurgia corretiva de retirada das peles que sobrarão. O convênio pode proibir este tipo de procedimento? Quais são os critérios, se houver?

Resposta: Para os contratos novos, regidos pela Lei 9.656/98, a cirurgia de retirada de pele já consta no rol de procedimentos obrigatórios. O Idec entende que este também é um direito para quem tem contrato antigo. No entanto, é provável que a empresa negue a autorização para fazer esta cirurgia. Neste caso, será necessário entrar na Justiça para tentar garantir este direito.

O plano de saúde pode se negar a realizar um pedido de exame porque o médico que solicitou é de outra especialidade? Esta é a dúvida do internauta José Carlos.

Tecnicamente, não. Esta é uma forma de interferir no trabalho dos médicos, uma prática totalmente contrária ao exercício da medicina e também é uma violação ao direito dos pacientes. Procure a Justiça, mas também denuncie ao Conselho de Medicina e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Tenho 26 anos e plano de saúde há mais de seis anos. Quase não consigo respirar por um problema do nariz. Tenho de fazer uma cirurgia onde vão quebrar o osso do nariz e depois precisarei fazer plástica. Pergunto: o plano é obrigado a cobrir essa plástica?

Sim, se for cirurgia plástica reparadora. Não, se for cirurgia plástica com fins estéticos.

Tenho obesidade mórbida. Meu médico disse que terei de fazer uma cirurgia de redução do estômago. O convênio terá de cobrir tudo?

Sim, inclusive a cirurgia plástica para retirada da pele, posterior à cirurgia de redução do estômago.

Meu tio Hermínio é cliente de um plano de saúde há pelo menos 10 anos. Ele tem de operar os joelhos para colocar uma prótese, mas o convênio alega que não cobre esta cirurgia. Isso está certo?

Se for um contrato antigo, a exclusão deve estar expressa no contrato. Para os contratos novos, editados após a lei 9656/98, é procedimento obrigatório. Para o Procon, no entanto, negar-se a colocar próteses e órteses é considerado prática abusiva, pelo artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor.

Pago um plano de saúde em Amparo e gostaria de ser atendida por um médico em Campinas. A empresa de saúde diz que não pode. Pode ou não pode?

Depende da abrangência geográfica do plano. Se for abrangência local, não pode. Se for abrangência nacional, pode.

Minha filha tem um plano antigo com limitação de diárias de UTI. Meu neto recém-nascido teve um problema e ficou mais de dez dias internado na UTI. No desespero, dois dias antes de vencer o prazo minha filha adaptou o plano às novas regras, mas o convênio disse que ela deve pagar as diárias extras, porque a adaptação tem seis meses de carência. O que fazer?

Segundo o Procon, a limitação de diárias na UTI é considerada prática abusiva.

Obesidade é passível de cirurgia?

Só a obesidade mórbida, para fins terapêuticos. Operações estéticas não são cobertas.

Tenho miopia de 3 graus e quero fazer cirurgia de correção, mas o convênio diz que só faz a cirurgia para graus acima de 7. É verdade?

Sim, o procedimento consta da Resolução 67, que regulamente os planos de saúde.

Os planos de saúde não precisam cobrir as cirurgias plásticas reparadoras?

O plano de saúde tem que cobrir este tipo de cirurgia. Só não precisa cobrir as cirurgias com fins estéticos.

Tive um câncer de mama que foi totalmente curado. Pergunto: ao fazer um novo plano de saúde, tenho de informar a doença que tive?

Não precisa. Segundo a resolução normativa 20, da ANS, a declaração de saúde deve informar as doenças que o candidato têm no momento, e não as que já teve.

Minha filha de 19 anos tem um convênio de Jacareí desde 94, mas agora ela foi estudar em São Paulo. Estou com medo de colocá-la em um convênio nível nacional e ela precisar cumprir carência. O que eu faço?

Se ela já cumpriu carência para todos os procedimentos, não terá de cumprir outras só porque o plano mudou de abrangência geográfica. Há outra possibilidade também: fazer um novo plano para sua filha com abrangência só para São Paulo.

Minha mãe está fazendo um tratamento de radiologia e o médico solicitou um mapeamento. O convênio não cobre esse procedimento. O que eu faço?

Se o plano for anterior à 98, a exclusão precisa estar escrita no contrato. Se não estiver, o plano é obrigado a cobrir. Para os planos feitos depois da lei 9686/98, vale o que está no rol de procedimentos obrigatórios da resolução 67 da ANS.

Minha avó tem um plano de saúde e fez uso do mesmo para atendida em um hospital de São Paulo numa emergência. Após ter sido admitida, foi constatada a necessidade de internação. No segundo dia de internação, recebemos um telefonema à noite dizendo que a minha avó precisaria sair do hospital porque o convênio estava em débito com o mesmo. Minha avó teve de ir para a UTI e não aceitamos a transferência, mas o hospital nos informou que teríamos de pagar todas as despesas. O que eu faço?

O hospital não pode simplesmente expulsar o paciente porque a lei proíbe que haja interrupção do atendimento. O paciente só sai do hospital se o médico der alta. Se o hospital consta da rede credenciada do convênio e existe um problema operacional entre convênio e hospital, eles terão de resolver entre eles. Faça já uma denúncia à ANS e procure a Justiça e o Procon.

O plano de saúde pode proibir um médico conveniado de realizar uma cirurgia em um hospital conveniado?

Não.

Minha mãe tem um plano de saúde que foi mudado para uma categoria melhor há 15 dias. Agora ela precisa fazer uma cirurgia urgente. Ela tem direito a usar os hospitais credenciados pelo plano novo?

Segundo a ANS, a operadora do plano de saúde poderá exigir carência de até 180 dias para que ela passe a utilizar os hospitais credenciados pelo plano novo, mas poderá se utilizar a qualquer momento dos hospitais do plano antigo.

O plano de saúde é obrigado a cobrir exames pedidos por médicos e clínicas particulares:

Não, se o contrato restringe o atendimento à rede credenciada.

Gostaria de saber se todos os convênios só fazem a cirurgia de miopia para quem tem acima de 7 graus.

Sim, pois essa é uma definição da própria agência reguladora do setor. Algumas pessoas, porém, conseguiram na Justiça o direito de realizar a cirurgia mesmo tendo menos de 7 graus de miopia.

Pago um plano de saúde que me dá direito a exames, consulta e internação. Minha esposa se consultou com um médico que não é credenciado do plano, e ele pediu alguns exames. Quando minha esposa tentou marcar os exames pelo seguradora, eles não aceitaram, dizendo que ela teria de se consultar com um médico credenciado. E agora?

Existem alguns planos que estabelecem essa exigência em contrato. Nesse caso, sua esposa terá de passar por um médico da rede credenciada. Se a exigência não estiver clara no contrato, o convênio terá de cobrir.

Fiz uma cirurgia e agora preciso de um tratamento novo que só realizado em três lugares do Brasil. Nenhum deles, porém, aceita meu plano de saúde. O custo do tratamento é de R$ 2,6 mil, mas a seguradora diz que só reembolsa R$ 79. O que posso fazer?

Segundo Lúcia Helena, do Procon, os reajustes anuais de mensalidade abrangem a atualização tecnológica dos procedimentos, assim, as operadoras de plano de saúde estão obrigadas a acompanhar essa evolução. Se o procedimento tem cobertura, a empresa é obrigada a disponibilizar algum lugar para que o cliente possa se tratar. Se não o faz, deve reembolsar integralmente o tratamento. Segundo a ANS, esse reembolso integral só acontecerá se o contrato não tiver cláusula de reembolso. Se o tiver, o reembolso só se dará no limite determinado pelo contrato.

Passei por uma cirurgia de emergência e o médico utilizou um aparelho que, segundo o hospital, o convênio não cobre. Agora o hospital me liga todos os dias me cobrando. O que posso fazer?

Segundo a advogada Joung Kim, a consumidora deveria ter sido notificada antes da utilização. Se não o foi, o ônus é do hospital.

Tenho um plano de saúde há 10 anos. Na ocasião em que assinei o plano, tinha boa saúde. Agora estou diabético, hipertenso e sujeito a entrar em hemodiálise. O plano diz que não vai cobrir a hemodiálise, por se tratar de doença continuada. O plano pode fazer isto?

Esta cláusula até pode constar do contrato, mas possivelmente será considerada abusiva, e portanto, nula, pela Justiça. Lute pelos seus direitos. Procure um Juizado Especial Cível.

Tenho um plano de saúde há mais de 18 anos. Quero fazer uma cirurgia para corrigir miopia, mas eles me disseram que tenho de migrar de plano e cumprir seis meses de carência para fazer a cirurgia. Isto é certo?

Não é necessário migrar, isto é, abandonar o plano antigo e aderir a um novo. Você pode fazer uma adaptação em que terá direito a realizar os novos procedimentos previstos pela lei nova e terá de cumprir no máximo 90 dias de carência para internações.

Eu tinha convênio de saúde com uma empresa desde 97 e agora meu pai ficou doente com hepatite C. A operadora alegou que não cobria esta doença, não pagou o tratamento e nem a internação no hospital. Meu pai morreu. Cancelei o seguro este mês, mas gostaria de saber se posso processar a empresa pelo não atendimento.

Pelas informações dadas, o Procon acredita que a empresa se negou a atender porque alguns planos restringiam atendimento a certos tipos de doença infecto-contagiosas. No entanto, esta restrição é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor. Recorra à Justiça.