Jaqueline
Fiz um plano de saúde em 2002 em Recife (PE). Mudei-me para Caruaru, mas a empresa me informou que só poderia ser atendida no centro médico de Recife. Tenho o direito de ser atendida em um consultório particular e pedir reembolso?

Depende do que está previsto no contrato, afirma o advogado Julius Conforti. Se houver uma cláusula que garanta o reembolso de despesas com profissionais não credenciados, o convênio médico não poderá negar o ressarcimento. Se o contrato limitar o atendimento à rede credenciada, o consumidor é que terá de arcar com os custos.

Quando fiz meu plano de saúde atual fui informada de que teria direito a reembolso não integral de consultas e exames e que o valor a ser reembolsado variava de acordo com o contrato. Mas no contrato não está fixado o percentual a ser reembolsado. No atendimento ao cliente não consegui também esta informação, pois me disseram que isso varia de acordo com o dia em que o contrato foi assinado! Conclusão: paguei R$ 300 de consulta e me reembolsaram R$ 37. Isso é legal?

De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.

Os reembolsos têm alguma relação com o reajuste da mensalidade dos planos?

Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.

Como funciona o sistema de reembolso?

O contribuinte escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada -, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsá-lo. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.