Lícia
Desde criança, fui usuária de um plano de saúde com abrangência nacional. Ao trocar de cidade, mudei para um plano empresarial. A nova empresa exige um período de carência de cinco meses para internações e alguns exames. Isso é correto?

De acordo com o advogado Julius Conforti, como a consumidora contratou o atual plano de saúde com uma empresa diferente da qual era cliente antes de mudar de cidade e a alteração do plano não foi feita por meio das regras da portabilidade, a fixação dos prazos de carência é permitida.

Tenho um plano familiar desde junho de 1999. Gostaria de saber se o meu plano médico tem a mesma cobertura do plano regulamentado ou terei que mudar para este último.

Resposta: A lei que regulamenta os planos de saúde é a 9.656 de 1998, publicada em 3 de junho do mesmo ano e que entrou em vigor noventa dias após a sua publicação. Portanto, seu plano segue as normas desta lei.

Minha mãe, atualmente com 68 anos, recebeu uma carta do plano de saúde (contratado há mais de 6 anos e cobertura completa), propondo transferência para plano regulamentado de acordo com a lei 9656/98. Ela é obrigada a trocar de plano?

Obrigada, não é, mas a advogada Rosana Chiavassa alerta que se a empresa provar que ofereceu para ela a mudança de plano, amanhã ela não poderá procurar o Judiciário para contestar alguma cobertura que a empresa não quis dar. A advogada lembra ainda que pela Resolução 4 do Consu (Conselho de Saúde Suplementar), pelo fato de ela ter mais de 5 anos de plano a empresa não pode impor carências novas, e ela também poderá negociar o preço da mensalidade - que certamente aumentará se ela aderir ao plano regulamentado.

Minha mãe tem um plano de saúde anterior a 98. Ela já teve câncer e para atualizar o plano eles querem que ela cumpra uma carência de dois anos. O que fazer?

De acordo com a resolução 4 do Consu pessoas que tiverem plano de saúde há mais de 5 anos não terão de cumprir carência para fazer adaptação.

Tenho um plano antigo de saúde que tem várias limitações. Pergunto: estas restrições permanecem válidas?

Poderá discutir na Justiça a validade destas restrições, lembrando que se a empresa conseguir provar que ofereceu a você a possibilidade de adaptar o plano e você recusou, provavelmente não conseguirá vencer na Justiça. Se tiver dúvidas quanto às condições de adaptação, leve os dois contratos até o Procon para que eles possam avaliar os prós e contras para você.

Sou associado ao plano de saúde Samcil, desde 1992. Sou obrigado a me submeter às novas regras dos planos? Isso irá elevar minha mensalidade?

O senhor não está obrigado a nada, pois a adaptação do contrato é opcional. Fique atento apenas ao fato de que a Samcil está sob direção fiscal da ANS por alterações da rede credenciada.

Gostaria de saber quais os itens que não são cobertos pelos planos anteriores à lei de 1998.

São diferentes de plano para plano e empresa para empresa. A observação é que o contrato deve informar claramente quais as exclusões. Além disso, algumas limitações, como dias de internação na UTI, são consideradas práticas abusivas.

Tenho um plano antigo e já ouvi falar que devo adaptá-lo. É vantagem? Vou pagar mais caro?

A adaptação é opcional. Se levar o contrato antigo e a proposta de adaptação, o Procon pode enumerar as vantagens e desvantagens da adaptação. O conselho de Lúcia Helena é que é melhor adaptar o plano após a entrada do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004.

Tenho plano de saúde desde 89 que custa R$ 700,00 por mês. Para adapta-lo, a empresa quer me cobrar uma mensalidade de R$ 2.000,00. Tenho a quem recorrer ou é um caso perdido?

A ANS deve ser consultada para verificar se há abusividade no valor.

Tenho um plano de saúde desde 1992 e gostaria de ter um outro plano mais completo sem aumento de preço. O fato é que meu plano não cobre reparações faciais, mesmo sem fins estéticos. O que posso fazer?

Segundo Lúcia Helena, do Procon-SP, as adaptações de um plano muito antigo para um plano novo dificilmente ocorrem sem alterações de preço, pois incluem coberturas novas. A ANS também possibilita aos planos exigirem carência para essas coberturas novas, exceto para doenças preexistentes em planos com mais de dez anos. Os planos novos são obrigados a cobrir cirurgias sem fins estéticos, como cirurgias faciais reparadoras, de rejuvenescimento e emagrecimento. Se optar por adaptar o plano, terá o direito garantido. Como seu plano é antigo, você terá de entrar na Justiça para obter esse direito.

Tenho um plano muito antigo que limita os dias de internação. Tenho de adaptar o contrato?

Só por este motivo, não. Estas cláusulas já foram consideradas nulas pela Justiça.

Não tenho mais condições de pagar o seguro saúde para meus pais. Preciso mudar para um plano compatível, mas eles têm doença preexistente. Como proceder?

Se você mudar para um plano de categoria inferior dentro da mesma empresa, não irá cumprir outras carências além das que já estiverem valendo. Se mudar, terá de cumprir carência de 24 meses para doenças preexistentes, o que não exclui as consultas e exames relativos a essas doenças, apenas procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade.

Faço parte de um grupo empresa no plano de saúde X. Gostaria de mudar o grupo todo para uma nova empresa e manter as mesmas condições deste plano de saúde na mesma seguradora, já que somos todos clientes do plano há mais de treze anos. Como fazer?

O Procon entende que é possível fazer isso pois a massa de usuários já é conhecida da seguradora, o que não aumenta o risco.

Tenho um plano de saúde há nove anos. Agora estão me dizendo que o plano não é regulamentado e que, para atualiza-lo, deverei pagar 70% mais. Pode?

Pode. Se o contrato é antigo e tem limitações, é possível que a atualização encareça o custo dessa forma. Porém, a empresa é obrigada a demonstrar que os cálculos dos valores estão corretos e a autorização da ANS para aquele contrato.

Existe vantagem em atualizar o contrato com o plano de saúde em função da nova legislação?

Essa é uma avaliação que deve ser feita caso a caso. Se você comparecer pessoalmente ao Procon (SP) munido da cópia dos dois contratos, eles avaliam os pontos positivos e negativos de cada um. A decisão, porém, caberá a você.

Qual o prazo que tenho para fazer a adaptação do plano antigo para o plano novo?

Uma liminar derrubou o prazo imposto pela ANS. Enquanto a Justiça não se pronuncia, não há mais prazo.

Como ficou a questão da adaptação e da migração dos contratos?

Uma liminar impede que os planos de saúde fixem prazos para que os consumidores optem por adaptar ou migrar de planos. A propaganda veiculada pela ANS também foi retirada do ar, porque nem sempre a adaptação ou migração seriam vantajosas para o consumidor, como fazia entender. Na maioria das vezes, a adaptação ou migração resultariam em despesa excessiva que o consumidor não conseguiria arcar.

Na migração dos contratos tem uma cláusula que diz que "não será aceito dependente que não seja dependente do titular no imposto de renda, mesmo que já tenha sido dependente em outra apólice". Isto está certo?

A migração significa abandonar uma apólice e iniciar outra completamente diferente. É outro plano, nada tendo a ver com qualquer outro. Por isso, muito cuidado! O consumidor precisa estar completamente convencido de que este novo plano é vantajoso para ele, e não para a empresa. Consulte o Procon, a ANS e peça ajuda de um advogado.

Tenho um plano familiar desde 97 e agora me informaram que o plano não está atualizado e que para ter direito às coberturas da legislação de 98 preciso fazer um novo contrato e reajustar a mensalidade. Está correto?

O consumidor não é obrigado a adaptar ou alterar seu plano se não o desejar. Para verificar se o novo plano é mais vantajoso, leve o contrato antigo e o novo para uma comparação no Procon ou consulte um advogado. Lembre-se de que um aumento no plano nem sempre é compatível com o orçamento doméstico.

Minha avó tem plano de saúde desde 1994. Quais os reajustes aos quais este plano está sujeito?

Prevalece o que está fixado no contrato. Para alguns planos (caso da Bradesco e Sul América), há liminar que garante aumento máximo de 11,75%.

Tenho plano de saúde familiar anterior a 99. Recebi em minha casa carta para aderir a novo contrato, sendo a mensalidade reajustada em 25%. Gostaria de saber se está correto e se devo assinar o aditamento do contrato.

O limite de aumento permitido pela ANS no caso de adaptação foi de 25%. Quanto a assinar ou não o contrato, cabe à família verificar se o plano atual atende a todos satisfatoriamente e, principalmente, se o aumento irá permitir que continuem arcando com esta despesa. Vale lembrar que ninguém é obrigado a adaptar ou mudar o contrato se não desejar.

Gostaria de saber se posso desistir da adaptação do plano de saúde. Me arrependi depois dessa confusão que foi feita.

Na opinião do advogado Arystobulo de Oliveira Freitas, quem fez a adaptação ou a migração antes da liminar foi induzido em erro pela propaganda e deve rapidamente contratar um advogado para desfazer a operação.

Tenho plano enfermaria há mais de dez anos. Com estas mudanças propostas nos planos vou ter direito a apartamento?

Esta é uma mudança que o senhor pode pleitear a qualquer momento, independente do que está acontecendo, mas terá de pagar por isso.

Qual a diferença entre migração e adaptação de plano de saúde?

A migração é uma mudança completa de plano. Abandona-se o plano antigo e se inicia outro. Na adaptação, alteram-se cláusulas do plano antigo para que este se adeque à nova lei dos planos de saúde. Na adaptação, as carências máximas exigidas não podem ultrapassar 90 dias.

Sou associada de um plano de saúde. Recebi a carta de migração na qual meu plano de saúde iria passar a me custar mais do que o dobro. Não tenho condições de pagar e não assinei. Que problemas posso vir a ter em relação ao atendimento?

A senhora realmente não é obrigada a assinar nada nem a mudar de plano. Os problemas que poderá vir a ter são os mesmos a que já estava sujeita antes de receber a carta, ou seja, todos os decorrentes das cláusulas antigas de seu plano que impediam atendimento e coberturas. Mesmo assim, a senhora sempre poderá recorrer à Justiça para sanar estes problemas.

Sou cliente de uma operadora de saúde desde março de 2000. Como fica minha situação?

Seu plano está regulamentado pela lei 9656/99. As principais regras são: o reajuste anual deverá ser autorizado pela ANS e a partir dos 70 anos não poderá mais sofrer reajustes por mudança de faixa etária.

Para quem optar por permanecer no contrato antigo, qual a garantia legal contra o cancelamento do contrato por parte da operadora?

A rescisão unilateral do contrato é prática condenada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Meu plano é de 95. Em 2001 pedi para mudar de apartamento para enfermaria. Observei no boleto que a adesão ao plano mudou e que ao mudar para enfermaria é como se tivesse assinado um novo contrato. Isto é correto?

Resposta: A princípio, não. É necessário verificar se no contrato antigo era permitido mudar de apartamento para enfermaria. Se apenas isso foi solicitado, não há que se considerar uma adesão às novas regras dos planos de saúde (que parece ter sido o que ocorreu). Segundo a advogada Joung Won Kim, da Comissão de Defesa do Consumidor da OAB-SP, se isso ocorreu sem que a consumidora tivesse tomado conhecimento, representa uma decisão unilateral, passível de anulação no Judiciário.

Quero migrar para outra operadora de saúde. Porém, como meu contrato ainda não completou um ano, a operadora me informou que para rescindir este contrato, terei que pagar uma multa. Quero saber se isso tem suporte legal, visto que o motivo de eu querer trocar de plano é a má qualidade de serviço prestado. Ressalto que sou conveniada desta operadora há mais de 2 anos (em plano coletivo empresarial) e há apenas 4 meses fiz a migração para o plano individual (dentro da mesma operadora).

Resposta: Em princípio, esta cláusula é abusiva, pois se trata de uma prestação de serviços para a qual, pela lei, após 60 dias de inadimplência, o consumidor perderá o direito a utilizar. Ou seja, não há que se falar em cláusula de fidelidade a um serviço que não interessa mais ao consumidor.