ANS: Plano de saúde poderá cobrar de paciente até 40% do atendimento

As operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado, conforme norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As novas regras entrarão em vigor em 180 dias e valerão somente para novos contratos. 

A resolução nº 433, publicada nesta quinta-feira (28) no Diário Oficial da União, define regras para duas modalidades de convênios médicos que vêm crescendo no mercado: a coparticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos).

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Tanto a coparticipação quanto a franquia já eram modalidades utilizadas, mas sem regras ou limites definidos. Não havia, por exemplo, a definição de um percentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticar valores superiores a 30% --na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

Limite de valores 

O pagamento de franquia funciona de forma semelhante a um seguro de carro. Para usar o plano, o cliente teria de pagar um valor adicional, além das mensalidades. 

O texto publicado nesta quinta-feira prevê que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano. A parte a ser paga pelo consumidor no somatório de 12 meses terá como limite o mesmo valor que ele paga de mensalidade no acumulado do ano. Se o valor total pago em 12 meses for de R$ 6.000 (mensalidade de R$ 500), por exemplo, este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação (diluídos ao longo dos meses).

Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva. No exemplo dado acima, portanto, o limite a ser pago pelo contratante em pagamentos de franquia e coparticipação poderia chegar a R$ 9.000 por ano.

Esse mesmo teto também deverá ser respeitado para os planos com franquia, mas a cobrança nesse caso será diferente. A franquia poderá ser aplicada de duas formas:

• dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;
• limitada por acesso: será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

Atendimentos isentos de cobrança de coparticipação

Segundo a resolução, mais de 250 procedimentos de saúde não poderão ter cobrança de coparticipação e franquia. Atualmente, a cobrança pode incidir em qualquer procedimento, de acordo com a ANS.

Veja alguns exemplos:

• quatro consultas por ano realizadas com médico generalista: pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia
• exames preventivos: mamografia em mulheres de 40 a 69 anos (um exame a cada dois anos), teste HIV e sífilis (um exame ao ano) 
• tratamentos crônicos: sem limite de número para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia, por exemplo
• exames de pré-natal: cultura de urina, pelo menos três exames de ultrassonografia, dez consultas de obstetrícia e outros

Pronto socorro

No caso de atendimentos em pronto-socorro, as novas regras estabelecem que somente poderá ser cobrado valor fixo e único --não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. "O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador", informou a ANS em comunicado. 

Regra vale para contratos novos

As novas regras só valerão para contratos novos. As operadoras poderão continuar vendendo planos sem franquia ou coparticipação, mas os produtos com esses formatos deverão ser de 20% a 30% mais baratos. Publicada nesta quinta-feira, a norma entra em vigor em seis meses, prazo dado para que as operadores se adaptem às novas normas.

Pontos polêmicos

O percentual de 40% de coparticipação e o limite de gastos previsto para o cliente são dois pontos polêmicos que opõem ANS e entidades de defesa do consumidor. Para a agência, as regras trazem "maior previsibilidade" aos consumidores, que, ao contratar um plano com coparticipação e franquia a partir de agora, saberão qual é o valor máximo que pagarão ao final do mês e ano.

"Os avanços dessa norma são garantir que o consumidor não seja surpreendido com um custo muito alto e definir procedimentos isentos da cobrança de coparticipação e franquia", afirmou Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS.

Já para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a norma preocupa pela possibilidade de endividamento dos beneficiários e pela ampliação do porcentual de coparticipação para 40%. "A regulamentação dessas modalidades de plano é importante, mas parece que nenhuma das sugestões das entidades de proteção do consumidor foi ouvida", disse Ana Carolina Navarrete, pesquisadora do Idec.

(Com Estadão Conteúdo)