Quem não pagar conta pode ter plano de saúde cortado em meio à pandemia

O consumidor que não conseguir pagar seu plano de saúde não terá direito a regime especial durante a pandemia da covid-19. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) tentou um acordo com as operadoras, mas sem sucesso. Portanto, o consumidor está sujeito a perder a assistência de saúde após 60 dias de atraso.

Pela proposta da ANS, seria liberado às empresas um fundo de R$ 15 bilhões. Em contrapartida, a assistência a inadimplentes não poderia ser cortada até 30 de junho. As principais operadoras recusaram, alegando que isso colocaria a cadeia "em risco". Um advogado especialista em direitos do consumidor pondera, no entanto, que os planos não podem abusar da situação.

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Só 9 pequenas empresas assinaram acordo

No dia 20 de abril, a ANS divulgou um termo de compromisso para as operadoras de planos de saúde prometendo um aporte de até R$ 15 bilhões para auxiliar no combate à covid-19. Em contrapartida, elas deveriam manter a assistência aos inadimplentes, tanto de contrato individual, familiar ou coletivo com até 29 pessoas, até o dia 30 de junho, mesmo que o atraso no pagamento ultrapassasse os 60 dias estabelecidos na lei.

Só nove empresas de pequeno porte assinaram o termo:

• Alice Operadora
• AMHA Saúde
• Bio Saúde Serviços Médicos
• HBC Saúde
• Med-Tour Administradora de Benefícios e Empreendimentos
• Polimédica Saúde
• Sistemas e Planos de Saúde
• Terramar Administradora
• e Unimed do Sudoeste - Cooperativa de Trabalho Médico

Cadeia de saúde em risco, diz FenaSaúde

As principais operadoras do país, representadas pela FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), decidiram não aderir. Em comunicado, a FenaSaúde afirmou que o aumento de gastos assistenciais por causa da pandemia cria um desafio para adequar-se à sua receita, e o aumento da inadimplência só agravaria a situação.

"Atualmente, 85% do que é recebido pelas operadoras na forma de mensalidades se destina ao pagamento de prestadores como hospitais, laboratórios, médicos e enfermeiros. Um aumento da inadimplência poderia ter como consequência imediata o enfraquecimento do sistema no momento em que o setor mais precisa ter vigor", disse Vera Velente, diretora executiva da FenaSaúde.

Segundo ela, a associação fez o pedido de liberação de verbas da ANS exatamente para "manter o sistema de saúde funcionando bem em caso de agravamento da crise", e a adoção da cláusula colocaria "toda a cadeia de saúde" em risco.

Em contrapartida, disse a FenaSaúde, a associação suspendeu o aumento de todas as mensalidades até o final de julho.

Em resposta, a ANS afimou que "a composição de um acordo que só gere vantagens às operadoras não encontra amparo legal".

Sem acordo, situação não muda por pandemia

Sem acordo, com exceção dos clientes das nove operadoras citadas acima, a legislação se mantém a mesma. Para os casos de inadimplência, a rescisão do contrato pode ocorrer com o não pagamento da mensalidade durante 60 dias, consecutivos ou não, em um prazo de 12 meses.

O Procon afirma, no entanto, que o consumidor deve ser notificado pela operadora até o 50º dia de inadimplência. "Na notificação enviada, deverá constar a identificação da operadora, do beneficiário, além do plano de saúde contratado, e o número de dias de inadimplência e consequências", informa o órgão.

Caso essa cláusula não seja cumprida por parte da operadora, o consumidor pode recorrer e reativar o plano por meio de pagamento, e a ANS pode multar a empresa.

É preciso equilíbrio entre duas partes, diz advogado

Apesar de haver base legal, o advogado Arthur Rollo, ex-secretário Nacional do Consumidor, afirma que os planos de saúde não podem sair cortando assistência de uma fatia considerável dos seus clientes. Segundo ele, é preciso haver equilíbrio.

"Eu pago meu plano há 20, 30 anos. Por caso fortuito, perco meu emprego na crise e paro de pagar, mas preciso da assistência. Se eles cortam no meio da pandemia, é muito provável que o juiz dê razão ao consumidor", exemplificou Rollo.

"Se houver radicalização por parte dos planos em cortar todos os inadimplentes com base nas letras frias da lei, fatalmente vai parar no Poder Judiciário, que pode ter uma interpretação diferente. Vai chover liminar para determinar que plano de saúde cubra tratamento", afirmou o advogado.

Da mesma forma, ele disse entender que os planos de saúde estão, de fato, passando por uma fase atípica, de muitos gastos, e avalia que consumidores também não podem cessar os pagamentos deliberadamente.

"No outro extremo, se uma parte grande parar de pagar [as mensalidades], o plano quebra e ninguém tem assistência. Se não dá para pagar tudo, tenta pagar 80%, negocia. É preciso jogo de cintura, equilíbrio entre as duas partes", afirmou Rollo.

Como fazer para reclamar

Caso o consumidor sinta que seus direitos foram violados, é possível fazer a denúncia à ANS, que é a agência reguladora, ou ao Procon do seu estado.

Se ainda assim não houver resolução, é possível judicializar o processo.