Decisão sobre cobertura de plano de saúde afeta clientes, dizem analistas

A 2º Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta quarta-feira (8), por 6 votos a 3, que os planos de saúde não precisam mais cobrir procedimentos que não estejam previstos na relação de exames, terapias e cirurgias aprovada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Há exceções a essa limitação de coberturas, mas especialistas ouvidos pelo UOL dizem que a decisão é prejudicial ao consumidor, que pode ter diversos tratamentos negados. O Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) afirma que a decisão representa um retrocesso para os usuários. Desde a aprovação da Lei de Planos de Saúde, em 1998, o rol de procedimentos era entendido pela Justiça como exemplificativo. A lista de procedimentos cobertos pelas operadoras era considerada referência mínima.

A sentença dos ministros do STJ admite algumas exceções, como terapias recomendadas pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), tratamentos para câncer e medicamentos off label, ou seja, que não têm necessidade de seguir bula médica.

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'Consumidor fica vulnerável', diz Idec

Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Idec, declara que os conveniados estarão em situação de vulnerabilidade. "O consumidor tem direito de lutar pela cobertura [de seu tratamento], mas vejo que há um risco de se tornar mais complicado."

Segundo ela, o usuário poderá aumentar ainda mais seus custos para bancar determinado tratamento de saúde. E, ainda, pode ter impacto de sobrecarga no SUS (Sistema Único de Saúde).

A advogada especialista em direito à saúde Giselle Tapai declara que as excepcionalidades aprovadas pelo STJ não são um indicador positivo para quem tem plano de saúde.

"A necessidade de o usuário ter que provar a eficácia do tratamento e receber recomendação de um órgão técnico torna o processo pesado e burocrático", acrescenta.

De acordo com Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde, do escritório Vilhena Silva, a decisão do STJ também deve complicar a vida de quem deseja contratar um novo plano.

"[O novo rol] exige do consumidor um esforço impossível de se alcançar. Se ele pretende contratar uma cobertura que oferece acesso ao tratamento ampliado, ou seja fora do rol, ele precisa prever se vai ficar doente e se terá acesso ao tratamento para aquela enfermidade.

Decisão traz equilíbrio ao mercado, diz especialista

No entanto, há quem diga que os usuários de planos de saúde serão beneficiados com a decisão. O presidente da Anab (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios), Alessandro Toledo, declara que os consumidores podem ter garantidas as coberturas assistenciais mínimas para qualquer tipo de plano de saúde.

"Além disso, as operadoras de saúde podem manter a previsibilidade de custos e riscos decorrentes da utilização médica, o que evita aumento substancial do preço para novos produtos", afirma.

Para Toledo, a decisão torna possível evitar que as operadoras tenham um "grande desequilíbrio econômico-financeiro" das mensalidades pagas por seus clientes.

O especialista em saúde suplementar do escritório Urbano Vitalino, Gustavo Calmon, declara que a atualização do rol de procedimentos da ANS é benéfica para o mercado. E, ainda, dá ao consumidor a chance de acessar uma eventual cobertura adicional de acordo com as suas necessidades.

"É importante ponderar que a grande diferença entre as classificações [taxativo e exemplificativo] é que haverá maior controle para a cobertura do tratamento solicitado."