O que fazer se o plano de saúde pedir comprovante bancário para reembolso

Os planos de saúde passaram a exigir comprovantes de pagamento para liberar o pagamento de reembolsos. Veja o que mudou e o que fazer para ter direito a reembolso de atendimento médico.

O que aconteceu

Os comprovantes estão sendo pedidos pelos planos de saúde para consultas e procedimentos realizados fora de suas redes credenciadas. Até então, esses planos pediam apenas notas fiscais dos serviços para reembolsar os pacientes.

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As operadoras afirmam que a medida é necessária para combater fraudes. Segundo as empresas, há casos em que são feitos pedidos de reembolso de consultas ou procedimentos que não foram realizados nem pagos —como serviços que não são cobertos pelos planos, como tratamentos estéticos.

A medida foi adotada após uma decisão da 3ª turma do STJ, de São Paulo, emitida no final de 2022. Segundo o tribunal, os planos de saúde têm o direito de exigir a comprovação do pagamento antes de depositar o reembolso.

Para especialistas, no entanto, a mudança é abusiva. "A relação entre o médico e o paciente é particular. É possível combinar com o profissional de saúde um pagamento parcelado, por exemplo, e pedir o reembolso, caso o serviço já tenha sido prestado, mediante a apresentação de nota fiscal", diz o advogado Sérgio Meredyk Filho, do Vilhena Silva Advogados.

O advogado também questiona qual o procedimento que pacientes que pagam em dinheiro devem adotar. "Ninguém vai se filmar ou fotografar entregando o dinheiro", afirma.

A decisão do STJ não é definitiva e pode ser contestada pelos pacientes. Segundo o Idec, os contratos atuais não preveem a obrigatoriedade de comprovação do desembolso para pagamento de reembolso. "E os planos não podem exigir documentos que não estejam previstos no contrato", diz Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Idec.

Segundo entendimento da ANS (Agência Nacional de Saúde), a regulamentação atual determina que seja feita a comprovação do atendimento, mas não cita a obrigatoriedade de apresentação de comprovante bancário.

Para solicitar o reembolso de despesas assistenciais é preciso apresentar o comprovante de atendimento junto com a(s) nota(s) fiscal(is) relativa(s) ao(s) procedimento(s), conforme as normas vigentes da saúde suplementar.
ANS, por meio de nota

O que as operadoras alegam

Segundo a FenaSaúde, médicos e prestadores que cometem esse tipo de fraude pedem aos beneficiários o login e a senha de acesso do aplicativo da operadora para inflacionar valores e solicitar pagamentos de exames e procedimentos não realizados. Esses dados, em tese, seriam necessários para facilitar o processo de reembolso.

Liliane Pace, diretora da Qualicorp, cita como exemplo um tratamento com botox. "No reembolso, o médico [que comete fraude] diz que o paciente fez fisioterapia e inventa outros procedimentos para justificar a cobrança de um serviço que está fora da cobertura do plano", diz.

A apresentação dos comprovantes bancários seria uma forma de os planos de saúde saberem se os serviços realmente foram prestados.

Em nota, a FenaSaúde diz que a exigência de comprovante de pagamento não muda nada para quem age dentro da lei.

O que fazer caso se sinta lesado

O consumidor deve primeiro tentar contato com o plano de saúde. "Ele deve explicar que o contrato não exige a comprovação de desembolso para pagamento do reembolso", diz Sérgio Meredyk Filho.

Se o plano de saúde negar o reembolso, o cliente deve abrir reclamação na ANS e aguardar a decisão da agência.

Caso a situação não seja resolvida pela ANS, é possível acionar a Justiça. Os pacientes que não conseguirem ser reembolsados pelas vias administrativas têm 10 anos para entrar com um processo judicial, afirma Paullelli, do Idec.