Tenho de pagar 40% de cirurgia e quimioterapia? Veja novas regras de planos

A ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) publicou, na quinta-feira (28), novas regras de planos de saúde. Entre as mudanças, a principal é que as operadoras poderão cobrar dos clientes uma coparticipação de até 40% do valor de cada procedimento realizado. 

As regras entrarão em vigor em 180 dias e valerão somente para novos contratos. Várias dúvidas e preocupações surgiram a partir das alterações, como se será necessário pagar cirurgias e tratamentos caros, como quimioterapia e hemodiálise. Veja mais abaixo algumas perguntas e respostas.

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Meu plano vai mudar já?

Não, as regras mudam só em 180 dias e para novos contratos. Quem já está associado a um plano de saúde hoje não terá de pagar nada a mais. Mas, se mudar de plano de saúde quando as novas regras estiverem valendo, aí terá de pagar os valores adicionais.

A mensalidade do meu plano de saúde vai subir?

Não, a mensalidade não é alterada. A cobrança adicional de 40% para os novos contratos será na forma de coparticipação, quando o cliente usar os serviços. A mensalidade continua a mesma.

O que acontece é que os gastos totais podem até dobrar, dependendo do uso, conforme dizem as entidades de defesa dos consumidores.

Os planos de saúde dizem que as mensalidades podem até ficar mais baratas, mas isso não é certo.

Tenho de pagar por tratamento de doenças crônicas e graves, como câncer?

Não. Tratamentos como quimioterapia e hemodiálise ficam fora e não custam nada adicional. Mais de 250 procedimentos de saúde não poderão ter cobrança nenhuma (veja a lista completa aqui).

Veja alguns exemplos de gratuidade:

• quatro consultas por ano realizadas com médico generalista: pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia
• exames preventivos: mamografia em mulheres de 40 a 69 anos (um exame a cada dois anos), teste HIV e sífilis (um exame ao ano)
• tratamentos crônicos: sem limite de número para hemodiálise, radioterapia e quimioterapia, por exemplo
• exames de pré-natal: cultura de urina, pelo menos três exames de ultrassonografia, dez consultas de obstetrícia e outros

Vou ter de pagar 40% de uma cirurgia ou internação?

Não. Os atendimentos feitos em pronto-socorro e as internações (que incluem as cirurgias) ganharam regras próprias e não estão sujeitos a coparticipação e nem franquia. Para eles, foi estipulado um valor único e fixo, a ser estabelecido no contrato, mas respeitando tetos também pré-estipulados: para as internações e cirurgias, o limite é de até uma mensalidade.

Como são fixos, não mudam mesmo que o atendimento se desdobre em vários procedimentos ou ao longo de vários meses.

O que acontece se eu tiver uma emergência e for a um pronto-socorro?

Para o pronto-atendimento, a regra é parecida com hospitais. Não se pagam 40% adicionais, mas sim uma taxa fixa, limitada a meia mensalidade do seu plano de saúde.

No caso de alguém que pague uma mensalidade de R$ 200 no plano de saúde, vá a um pronto-socorro, faça uma consulta e exames que somaram R$ 1.000, ele não pagará mais do que meia mensalidade (R$ 100).

Se o procedimento aplicado no pronto-atendimento for mais barato do que R$ 100 (apenas uma consulta de R$ 80, por exemplo), vale o valor menor.

Se esse paciente ficar internado, mesmo que pelo período de vários meses, também pagará a taxa adicional apenas uma vez. Mas nesse caso será o equivalente a uma mensalidade (R$ 200 nesse caso hipotético), porque entra na regra de hospitais e internações. 

Vou ter de pagar 40% de um parto?

Não. Os partos estão na mesma regra de internações de hospitais. Para as internações e cirurgias, o limite é de até uma mensalidade do seu plano.

Há um limite para as cobranças adicionais? 

Sim. No total, as cobranças adicionais não podem ser maiores, em um mês, do que o valor da mensalidade paga em seu plano de saúde, ou, em um ano, do que o valor de 12 mensalidades somadas. Isso significa que alguém que pague R$ 200 por mês de convênio poderá pagar até outros R$ 200, no máximo, por mês.

Se a franquia ou as coparticipações dos procedimentos realizados pelo paciente, em um determinado mês, ultrapassarem esse limite, elas continuam sendo cobradas em parcelas de até R$ 200 ao longo dos próximos meses, até somarem o valor total devido.

Em um ano, porém, não poderá ser cobrado mais do que o equivalente a 12 mensalidades, ou R$ 2.400, neste caso.

Como funcionará a coparticipação?

O limite para a cobrança de coparticipação, modelo que repassa para o cliente parte do valor de cada procedimento realizado, foi fixado em 40% do valor do total do serviço. Isso significa que, se o paciente realizar um procedimento que custa R$ 100, o convênio pode cobrar até R$ 40 dele, além do valor da mensalidade. Isso funciona para consultas, exames e tratamentos (como fisioterapia). Internações em hospitais, partos e emergências em PS têm um valor fixo (veja mais acima). Tratamentos de doenças graves, como câncer, não pagam nada (veja mais acima).

A coparticipação pode ser parcelada?

Sempre que o valor da coparticipação ou da franquia de um procedimento realizado em um determinado mês ultrapassar o limite mensal estipulado (o valor de uma mensalidade), ele poderá ser cobrado ao longo dos próximos meses, respeitando esse limite, até que seja quitado. O acúmulo de todas essas parcelas somadas, porém, não poderá nunca extrapolar o limite anual, equivalente a 12 mensalidades. 

Se o cliente que paga R$ 200 de mensalidade em um plano com coparticipação, realiza em um determinado mês uma consulta e uma série de exames que, no total, custaram R$ 2.000, ele deverá pagar 40% disso, R$ 800, em coparticipação. Como o plano não pode cobrar acima de uma mensalidade a mais por mês (R$ 200), esses R$ 800 serão cobrados em quatro parcelas de R$ 200 ao longo dos meses seguintes. 

Essas parcelas podem continuar sendo cobradas no próximo ano, desde que, no total de cada ano, a conta extra paga pelo usuário nunca passe o valor de 12 mensalidades (R$ 2.400 no caso). 

Como funcionará a franquia?

O convênio estipula um valor mínimo a partir do qual fornece a cobertura. A franquia poderá aparecer em duas modalidades: por acesso e acumulada. 

Em um plano com franquia por acesso, é estabelecido um valor mínimo válido para cada procedimento. Se o cliente tem uma franquia de R$ 200, ele pagará integralmente sempre que realizar um procedimento que custe até isso, como uma consulta de R$ 80 ou um exame de R$ 150.

Os procedimentos que têm valores superiores ao da franquia --por exemplo, um exame que custe R$ 500-- são pagos em sua totalidade pela operadora, sem nenhum custo para o beneficiário.

No plano de franquia acumulada, o valor mínimo é estabelecido por ano. Nesse caso, se o beneficiário tem a franquia de R$ 1.000, ele seguirá pagando por todos os procedimentos ao longo do ano até que a conta total dele chegue aos R$ 1.000 --três consultas de R$ 100, um exame de R$ 500 e um exame de R$ 200, por exemplo. Dali em diante, qualquer atendimento que tiver será coberto pelo plano, independentemente do valor. A franquia volta a se renovar a cada ano contratual.