Novas regras do plano de saúde: o que fazer para pagar os menores preços?

No final de dezembro deste ano, passarão a valer novas regras do plano de saúde para a cobrança de coparticipação e de franquia. Poderá ser cobrada coparticipação de até 40% em atendimentos como consultas médicas e exames. Em planos empresariais, a coparticipação pode chegar a 60%.

O que você deve fazer para pagar os menores preços? Mudar de plano? Garantir um plano com as regras atuais enquanto elas não mudam? Veja mais abaixo neste texto as dicas de especialistas nesta hora de decisão.

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Consumidor precisa pesquisar o seu caso

“O consumidor vai ter de fazer os cálculos e analisar com muita cautela se, na conta final, vai ser melhor ou pior para ele”, disse a supervisora do Procon-SP, Maria Feitosa.

Publicada pela ANS em 28 de junho, a nova regulamentação tem 180 dias para ser aplicada pelas operadoras e só valerá para novas contratações. Ou seja, quem já possui um plano hoje tem direito a continuar com as regras definidas originalmente em seu contrato e fazer uma eventual mudança apenas se julgar necessário.

As novas regras também não mexeram nos planos que oferecem cobertura integral, que não possuem cobranças adicionais por uso. Eles poderão continuar sendo vendidos normalmente pelas operadoras ao lado das novas modalidades de coparticipação e franquia, embora a oferta de nenhum deles seja obrigatória. 

“Se a pessoa já tem hoje um plano com coparticipação, terá de pesquisar qual vai ficar mais barato, mas, com uma coparticipação de 40%, o desconto da mensalidade tem de ser muito expressivo”, disse Alexandre Jubran, sócio do Jubran Galuzzi & Gonçalves Advogados, escritório especializado em processos da área de saúde.

“Para quem tem hoje um plano que não cobra coparticipação, mudar para alguma das opções novas pode acabar ficando mais caro na frente, e quem ainda tem um plano individual não deve sair dele de jeito nenhum”, afirmou Jubran.

Coparticipação fica mais cara, mas há isenções

Entre as principais mudanças promovidas pela ANS, a coparticipação, ferramenta que repassa para o cliente parte do valor de cada procedimento realizado, foi fixada em 40% do valor do total do serviço. Pela lei vigente, não havia um limite estipulado, mas um entendimento da própria ANS sugeria repasse máximo de 30% de cada procedimento, podendo inclusive render multa para a operadora que cobrasse além.

As regras também regulamentam o uso de franquia, em que, similar a um seguro de carro, o convênio estipula um valor mínimo a partir do qual fornece a cobertura. Se a franquia, por exemplo, for de R$ 100, o cliente paga integralmente o valor dos procedimentos que custarem até esse valor. Acima, a conta é da operadora. 

Por outro lado, as novas regras também trouxeram alívios como a criação de uma lista de mais de 250 procedimentos que estarão isentos de qualquer cobrança adicional, o que não existe atualmente e que inclui tratamentos de doenças crônicas (como câncer e insuficiência renal) e algumas consultas com médicos generalistas (como pediatra, clínico geral e ginecologista).

Procedimentos mais caros, como entrada em pronto-socorro ou internação hospitalar não pagam os 40%, mas um valor fixo (meia mensalidade ou uma mensalidade do plano, conforme a situação).

Tem plano individual? “Não saia de jeito nenhum”

São três as formas de estar em um plano de saúde:

• planos coletivos empresariais: contratados e pagos pelas empresas a seus funcionários
• planos coletivos por adesão: contratados diretamente pelo usuário, mas por meio de uma associação ou entidade (como os sindicatos, por exemplo)
• planos individuais: contratação direta entre o cliente e a operadora, com controle maior da ANS (como nos reajustes de preços anuais)

As novas regras valerão igualmente para todos eles. No caso dos planos empresariais, porém, o empregador pode ampliar os tetos de cobrança, se isso for acordado com os sindicatos. Com isso, a parcela a ser paga de coparticipação pelo funcionário pode subir dos 40% para até 60%.

“Se o seu plano for individual, não saia de jeito nenhum”, disse Jubran. “Eles praticamente pararam de ser comercializados, justamente pelas proteções legais que têm, e raramente têm coparticipação."

Quem tem cobertura integral deve manter plano antigo

Para quem possui hoje um plano com cobertura integral, em que todos os tratamentos estão inclusos e não há cobranças à parte por uso, dificilmente virá opção melhor com as novas mudanças, na visão dos especialistas em direito do consumidor. 

Maria Feitosa, do Procon-SP, sugere até que os consumidores que estão em busca de um novo plano aproveitem os próximos seis meses antes de as regras novas passarem a valer para adquirir a opção com cobertura plena e se garantir dentro das regras atuais. "Se a pessoa não tem um plano, vale fazer essa contratação agora e sempre priorizar os planos sem coparticipação", disse. 

Quem já tem o plano integral deve procurar mantê-lo também. "Não vale mudar, não é vantajoso. Se a pessoa pode arcar com um plano sem coparticipação, é sempre a opção mais segura; não há surpresas nem custos extras nem outras preocupações", afirmou.

Um dos temores do Procon e outras entidades é que, com a ampliação das opções com franquia e coparticipação, eles acabem deixando de ser ofertados, como aconteceu com os planos individuais em detrimento dos coletivos.

A Abramge, associação que reúne as empresas de planos de saúde, afirmou, porém, que não há risco de isso acontecer. "É uma situação muito diferente", declarou Marcos Novaes, economista-chefe da entidade. "Se os planos sem franquia ou coparticipação fossem dar prejuízo o tempo inteiro, aí sim, sumiriam, mas não é o caso. Eles vão continuar sendo oferecidos."

A mensalidade de um plano com cobertura plena costuma ser mais cara que as opções com cobrança por uso, mas, segundo o Procon, na ponta do lápis, pode acabar saindo quase na mesma. Com as novas regras, as empresas poderão cobrar o valor de até uma mensalidade a mais por mês em franquias ou coparticipações, podendo gerar uma conta extra equivalente a 12 mensalidades no ano, além das mensalidades fixas em si.

“Se a pessoa tem uma mensalidade de R$ 500 e vai pagar mais R$ 500 por mês em franquia ou coparticipação, ela poderia, em vez disso, pagar um plano de R$ 1.000 com cobertura integral”, disse Maria Feitosa. “Se é algo com que o consumidor pode arcar, ele deve manter essa opção.”

"Quem vai ter de fazer essa avaliação é o próprio usuário", afirmou o presidente da Abramge, Reinaldo Scheibe. "Se está bem de saúde e usa pouco, a conta é uma; se há alguém doente na família, a conta é outra. Sempre lembrando que ele entra em uma mensalidade mais barata se optar por uma alternativa com coparticipação ou com franquia."

Para quem já paga coparticipação, vale analisar novas opções

Os planos que repassam para o beneficiário algum tipo de cobrança por atendimento já são, hoje, maioria no Brasil: em dez anos, sua participação foi de 22% para 52% do total de contratos no país, segundo a ANS.

Para esse grupo, as novas regras trarão tanto vantagens (como a lista de isenções) quanto desvantagens (como o limite relativamente mais alto para coparticipação), e cada pessoa terá de conhecer bem as regras, seus hábitos de uso e fazer as suas contas para saber o que sairá melhor.

“Para quem já tem hoje um plano em que paga coparticipação, pode ser que apareça um produto mais barato e não necessariamente haverá uma piora”, afirmou o advogado Jubran, mencionando como exemplo as gratuidades para tratamento de doenças crônicas. "Nesse caso, vale fazer uma pesquisa de mercado para ver se haverá um plano com cobertura equivalente ao que já tem, mas a um custo inferior."

Maria Feitosa, do Procon-SP, disse que há também pessoas que preferem seguir fazendo as consultas em consultório particular, no médico de sua preferência, e que usam o plano apenas para emergências e exames. “Geralmente são famílias com poder aquisitivo mais elevado, mas, para esse grupo, as novas opções podem também valer a pena.”

"A coparticipação já é um mecanismo amplamente utilizado, não estamos criando nada de novo, só dando regras mais claras", afirmou ao UOL o diretor-adjunto de desenvolvimento setorial da ANS, Daniel Pereira. "Se a pessoa é alguém que utiliza em demasia os procedimentos, ela não vai contratar uma opção com franquia ou com coparticipação. Ela vai ver qual é a melhor opção de acordo com seu uso." 

Se alterar contrato, pode pagar mais coparticipação

Quem já possui um plano com coparticipação ou ainda contrate um pelos próximos seis meses antes de as mudanças entrarem em vigor, terá direito a manter as regras e valores originalmente contratados. Isso significa que se, pelo contrato atual, a coparticipação é de 20% ou 30%, são essas as porcentagens que deverão ser praticadas, mesmo que, nos novos produtos da operadora, as coparticipações subam para 40%. 

As coparticipações de contratos antigos só mudarão para as regras novas caso o cliente faça alterações na categoria de seu plano que mexam com as cobranças por uso, isto é, caso passe de uma opção com cobertura integral para outra com coparticipação ou franquia, mesmo que dentro da mesma empresa e sob o mesmo titular. 

Em alterações que mexam apenas na cobertura do convênio --como mudar o tamanho da rede credenciada ou migrar de apartamento para enfermaria, ainda dentro da mesma operadora--, as porcentagens antigas de coparticipação ficam mantidas.

O mesmo vale para quem possui um plano sem coparticipação: o beneficiário continuará nessa modalidade, sob as regras antigas, a não ser que resolva migrar para uma opção que inclua a cobrança à parte.

Em qualquer mudança ou aquisição feita antes de as novas regras passarem a valer, porém, sempre valerão as regras atuais. A medida entra em vigor no fim de dezembro.

Se plano da empresa mudar, também pode pagar mais

Para quem é contratado e conta com o benefício do plano de saúde oferecido pela empresa, a decisão de se manter nas regras do contrato atual ou migrar para alguma das opções novas será da companhia, que pode fazer a revisão a cada ano, quando os contratos vencem.

Para driblar a mudança e evitar coparticipações altas, o trabalhador pode orçar e tentar contratar um plano para si e para a família por conta, aproveitando inclusive os próximos seis meses antes da entrada em vigor das novas regras para escolher uma oferta que lhe garanta ainda os padrões atuais.

Mas, como as empresas costumam subsidiar parte ou a totalidade da mensalidade, além de conseguirem barganhar valores menores que os de mercado junto às operadoras, dificilmente a troca valerá a pena.