Com mudanças na Amil, como ficam pacientes com cirurgia e exames marcados?

As mudanças nos planos de saúde individuais e familiares da Amil podem prejudicar os pacientes que já estejam com cirurgias ou exames marcados? A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) suspendeu a venda da APS (do grupo Amil) para uma outra empresa, e há várias dúvidas sobre o que pode acontecer. A transferência envolve 337 mil planos.

Clientes já se queixam de problemas como descredenciamento de hospitais e dificuldades para tratar doenças graves, como câncer. Como ficam os pacientes? Os advogados especialistas em direito à saúde Melissa Kanda, do escritório Farah Kanda, e Rafael Robba, do Vilhena Silva, falam a seguir sobre os direitos dos clientes.

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Em casos de tratamento de doença ou internação, a APS pode interromper ou transferir o paciente para outro convênio?

Não, em hipótese alguma. Os clientes devem concluir o tratamento iniciado; já aqueles em internação não podem ser atendidos por outro prestador de serviço.

A APS pode adiar exames e cirurgias?

Não, a operadora de saúde deve seguir a premissa de que a transferência da Amil para a ANS não afetaria os clientes. Não pode haver desmarcação ou adiamento de nenhum procedimento médico. O segurado pode registrar reclamação na ANS e entrar com ação na Justiça, caso se sinta lesado.

Eu paguei por um exame que antes era coberto pela Amil. Posso ser reembolsado por isso?

Se o exame está previsto na cobertura obrigatória no rol da ANS e o plano de saúde não garantiu, o beneficiário pode receber o dinheiro de volta. Esse pedido pode ser feito diretamente ao convênio ou por meio judicial. É necessário apresentar documentos que comprovem o gasto não assistido pelo plano de saúde.

O prazo de ressarcimento é diferente para cada exame e pode ser conferido na Resolução Normativa 259 da ANS.

Estou internado, e a APS rescindiu o contrato com o hospital. Tenho de sair do hospital?

Não, a operadora de saúde precisa garantir o internamento do beneficiário até a alta, mesmo que já tenha descredenciado a unidade hospitalar.

A Amil pode descredenciar minha rede de atendimento?

A ANS, órgão que regula o mercado de planos privados, permite essa movimentação em caráter excepcional, mas obriga que o convênio substitua o hospital credenciado por outro equivalente. Isto é, tem de oferecer opções na mesma região e prestar a mesma qualidade apresentada anteriormente, sem haver prejuízos. O plano de saúde tem 30 dias para comunicar a mudança à ANS e aos consumidores.

Após a transferência para a APS, minha mensalidade ficou mais cara. Como proceder?

A alteração de preços é incorreta. A ANS estabelece que o novo plano de saúde deve manter as condições do convênio anterior, ou seja, sem impor restrições de direitos ou prejuízos.

As mensalidades têm de ser mantidas, inclusive a data do aniversário do contrato para fins de aplicação de reajustes. Vale ressaltar que, se o plano anterior não tinha coparticipação, o novo convênio não deve ter.

Posso pedir a troca do plano de saúde?

Sim, a troca (portabilidade) é uma opção gratuita que deve ser feita pelo site da ANS.

Se eu presenciar irregularidades no meu plano, a quem devo recorrer?

O primeiro passo é acionar a ouvidoria da APS e a ouvidoria da Amil. Outra possibilidade é entrar com uma reclamação no site da ANS, por meio de um formulário eletrônico. Há também a opção de atendimento telefônico: 0800-701-9656 e 0800-021-2105 (para deficientes auditivos)

No caso dos clientes da Amil, é recomendável acessar as páginas do Procon de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná.

O que diz o grupo United Health Brasil?

Em nota, o grupo afirma que a troca de comando da Amil para APS não traz alterações na oferta do serviço aos clientes. Segundo a empresa, estão mantidas as condições de cobertura expressas em contrato e todas as demais condições contratuais.

O que falam Procon e Idec?

Fernando Capez, diretor-executivo do Procon-SP (Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor de São Paulo), diz que a APS deve respeitar o mesmo acordo que os clientes tinham com a Amil. Qualquer irregularidade deve ser informada ao Procon por meio do registro de reclamação no site.

O Idec (Instituto Brasileira de Defesa do Consumidor) avalia, por meio de nota, que a transferência para a APS é "claramente precipitada".

"O Idec acredita que a agência [ANS] deve rever a decisão que autorizou a transferência dos planos individuais da Amil para a APS, considerando agora as informações de que a APS não está conseguindo atender os consumidores a contento."

E se meu problema não for resolvido?

Se o caso não tiver resposta positiva, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial para garantir a manutenção da rede ou até mesmo que ela seja realmente equivalente à que foi perdida na transferência.